Рынок управления претензиями здравоохранения

Рыночное определение

Рынок охватывает процессы, решения и услуги по обращению с требованиями медицинского страхования от подачи до возмещения. Он включает в себя программные платформы, инструменты автоматизации и сторонние услуги, которые оптимизируют обработку претензий, сокращают ошибки, обеспечивают соответствие правилам и повышают точность платежа.

Рынок обслуживает поставщиков медицинских услуг, плательщиков и страховых компаний, стремящихся оптимизировать циклы дохода, минимизировать отрицание претензий и повысить эксплуатационную эффективность в экосистеме возмещения расходов на здравоохранение. Этот отчет посвящен ключевым факторам, которые питают рынок, одновременно предлагая подробный региональный анализ и обзор конкурентной среды, которая формирует будущие возможности.

Рынок управления претензиями здравоохраненияОбзор

Глобальный размер рынка управления требованиями здравоохранения оценивался в 17,80 млрд долларов США в 2023 году и, согласно прогнозам, расти с 19,05 млрд долларов в 2024 году до 32,19 млрд долларов США к 2031 году, демонстрируя CAGR в 7,78% в течение прогнозируемого периода.

Этот рынок регистрирует значительный рост, основанный на увеличении расходов на здравоохранение, растущим страховым покрытием и принятием передовых цифровых решений. Спрос на автоматизированную обработку претензий растет по мере того, как медицинские работники и страховщики стремятся повысить эффективность, снизить административные расходы и повысить удовлетворенность пациентов.

ИнтеграцияИскусственный интеллект(AI), машинное обучение (ML) и облачные решения преобразуют рынок, обеспечивая более быструю обработку, уменьшая ошибки и обеспечивая соответствие нормативным требованиям.

Основными компаниями, работающими в индустрии управления требованиями здравоохранения, являются AthenaHealth, Inc., McKesson Corporation, Carecloud, Inc., Oracle, EclinicalWorks, Experian Information Solutions, Inc., Optum, Inc., Genpact, Tebra Technologies, Inc, Conduent, Inc., Veradigm Llc, Plexis Healthcare Systems, Ram -Technologies, Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc., Inc.

Кроме того, растущая распространенность медицинского страхования в сочетании с ростом числа претензий в области здравоохранения способствует спросу на надежные решения для управления претензиями. Кроме того, рост претензий на аутсорсинг, обработанные поставщиками медицинских услуг и плательщиков, способствует росту рынка.

• В октябре 2024 года Oracle Health запустила Clinical Data Exchange, облачное решение на облачной инфраструктуре Oracle (OCI) для оптимизации обработки медицинских претензий. Платформа обеспечивает автоматический и безопасный обмен данными между медицинскими поставщиками и плательщиками, ручные процессы, административные расходы и задержки возмещения.

Ключевые основные моменты:

1. Размер индустрии управления требованиями здравоохранения оценивался в 17,80 млрд долларов США в 2023 году.
2. Предполагается, что рынок вырастет в среднем на 7,78% с 2024 по 2031 год.
3. В 2023 году в Северной Америке доля рынка составила 39,49% с оценкой 7,03 миллиарда долларов США.
4. Программный сегмент получил 11,05 миллиардов долларов США в 2023 году.
5. Ожидается, что сегмент интегрированных решений достигнет 21,53 миллиарда долларов США к 2031 году.
6. Ожидается, что облачный сегмент достигнет 18,56 млрд долларов США к 2031 году.
7. Ожидается, что сегмент плательщиков здравоохранения достигнет 15,78 млрд долларов США к 2031 году.
8. Ожидается, что рынок в Азиатско -Тихоокеанском регионе вырастет в среднем на 8,83% в течение прогнозируемого периода.

Рыночный драйвер

Растущие затраты и эксплуатационные проблемы

Рынок обусловлен растущими затратами на здравоохранение и повышением внимания к операционной эффективности. Такие факторы, как стареющее население, передовые медицинские технологии, более высокий спрос на услуги и организации здравоохранения, сталкиваются с ростом финансового давления, поскольку расходы на здравоохранение продолжают расти.

Это делает процессы управления претензиями более важными, так как неэффективность может дополнительно раздувать затраты. Эффективное управление претензиями помогает убедиться, что медицинские поставщики и плательщики могут поддерживать прибыльность и устойчивость в оперативной деятельности, даже с ростом расходов. Кроме того, рост претензий и задержек оплаты является устойчивой проблемой в системе здравоохранения.

Отказ от претензий возникает, когда страховые поставщики не одобряют претензии в отношении ошибок, неполной документации и вопросов приемлемости, что приводит к отсроченным платежам для поставщиков. Это не только влияет на денежный поток, но и увеличивает административные расходы, связанные с повторным повторным и апелляционным претензиями.

Результаты могут привести к отставанию претензий, дальнейшему влиянию финансовой стабильности и удовлетворенности пациентов. В результате организации здравоохранения ищут технологии, которые могут повысить точность заявок, уменьшить ручные ошибки и оптимизировать процесс одобрения для закрепления циклов возмещения и минимизации операционной нагрузки.

• В декабре 2024 года расходы на здравоохранение в США выросли на 7,5%, достигнув 4,9 триллиона долларов США, или 14 570 долларов США на человека, что составляет 17,6% ВВП страны. Эти данные, предоставленные центрами Medicare & Medicaid Services (CMS), отслеживают расходы на товары здравоохранения, услуги, общественное здравоохранение, государственное управление и медицинское страхование.

Рыночный вызов

Претензии и задержки с оплатой

Основной проблемой на рынке управления требованиями здравоохранения является высокая ставка отказов претензий и задержек оплаты. Претензии могут быть отказаны по разным причинам, включая ошибки в вводе данных, неполную или неточную документацию, ошибки кодирования и проблемы, связанные с требованием пациента или преимуществами.

В некоторых случаях страховые поставщики могут отклонить претензии, если они не могут соответствовать конкретным критериям плательщика. Эти отрицания приводят к отсроченным платежам для медицинских работников, что может вызвать серьезные проблемы в денежном потоке. Время и усилия, необходимые для разрешения претензий, приносят дополнительное бремя для организаций здравоохранения.

Поставщикам часто необходимо инвестировать значительные ресурсы в рассмотрение, исправление и повторное повторное поступление претензий, что приводит к увеличению административных расходов.

Более того, если претензии не исправлены незамедлительно, они могут оставаться нерешенными, что приведет к отставанию, которое еще больше задержит возмещения. Этот расширенный график для получения платежей может создать финансовое напряжение для поставщиков и негативно повлиять на общий опыт пациентов, поскольку задержки могут повлиять на наличие услуг.

Реализация автоматизированных систем, основанных на ИИ и ML, может помочь уменьшить человеческую ошибку и обеспечить, чтобы претензии были представлены с точностью и полной документацией.

Тенденция рынка

Восходящая интеграция ИИ и МЛ

Рынок свидетельствует о многочисленных тенденциях, в частности, увеличение использования ИИ и ML для обработки претензий. Эти технологии используются для автоматизации и оптимизации различных этапов жизненного цикла претензий.

ИИ и ML могут повысить точность и скорость обработки претензий, выявляя закономерности, обнаружая аномалии и прогнозируя потенциальные проблемы, прежде чем они обострятся, тем самым повышая операционную эффективность и снижая ручные ошибки.

Другой значительной тенденцией является сдвиг в сторону комплексных интегрированных решений по управлению претензиями. Организации здравоохранения уходят от фрагментированных систем и выбирают унифицированные платформы, которые оптимизируют весь процесс претензий.

Эти решения обеспечивают беспрепятственную связь между заинтересованными сторонами, повышают точность данных и снижают эксплуатационные бункеры, в конечном итоге приводят к более быстрому разрешению претензий и улучшению финансовых результатов. Сдвиг в сторону интегрированных систем в сочетании с ИИ и ML преобразует ландшафт управления претензиями в области здравоохранения, предлагая более эффективные, точные и экономически эффективные решения.

• В феврале 2023 года Experian Health запустила AI Advantage Advantage, основанное на AI решение, предназначенное для сокращения отказов в области здравоохранения и оптимизации процессов возмещения. Решение включает в себя прогнозирующие отрицания, в которых анализируется претензии перед подачей, чтобы предотвратить отрицание, которые можно избежать, и отрицание сортировки, которые приоритеты переводают отработки на основе вероятности успешных апелляций. AI Advantage повышает точность претензий, снижает административную нагрузку и улучшает восстановление доходов для поставщиков медицинских услуг.

Снимок рынка управления претензиями в здравоохранении

Сегментация	Подробности
По компоненту	Программное обеспечение, услуги
По типу	Интегрированные решения, автономные решения
В режиме доставки	Локальный, облачный
От конечного пользователя	Медицинские плательщики, медицинские работники, другие конечные пользователи
По региону	Северная Америка: США, Канада, Мексика
	Европа: Франция, Великобритания, Испания, Германия, Италия, Россия, остальная часть Европы
	Азиатско-Тихоокеанский регион: Китай, Япония, Индия, Австралия, АСЕАН, Южная Корея, остальная часть Азиатско-Тихоокеанского региона
	Ближний Восток и Африка: Турция, ОАЭ, Саудовская Аравия, Южная Африка, остальная часть Ближнего Востока и Африки
	Южная Америка: Бразилия, Аргентина, остальная часть Южной Америки

Сегментация рынка

• По компоненту (программное обеспечение, услуги): сегмент программного обеспечения заработал 11,05 млрд долларов США в 2023 году из -за растущего внедрения управления данными и аналитики в здравоохранении.
• По типу (интегрированные решения, автономные решения): сегмент интегрированных решений удерживал 65,48% доли рынка в 2023 году из -за их беспроблемной совместимости и повышенной эффективности.
• В режиме доставки (локальный, облачный): облачный сегмент, по прогнозам, будет достигнут 18,56 млрд долларов США к 2031 году благодаря ее масштабируемости, экономической эффективности и удаленной доступности.
• Благодаря конечным пользователю (медицинские плательщики, медицинские работники, другие конечные пользователи): сегмент плательщиков здравоохранения, по прогнозам, будет достигнут 15,78 млрд долларов США к 2031 году из -за растущего спроса на передовые решения по обработке претензий и оценки рисков.

Рынок управления претензиями здравоохраненияРегиональный анализ

Основываясь на регионе, рынок был классифицирован в Северной Америке, Европе, Азиатско -Тихоокеанском регионе, Ближнем Востоке и Африке и Латинской Америке.

В 2023 году в Северной Америке приходилось 39,49% на рынке управления требованиями здравоохранения, а оценка 7,03 миллиарда долларов США. Доминирование региона обусловлено широким использованием передовых медицинских ИТ -решений, наличием ключевых игроков рынка и большим объемом транзакций здравоохранения.

Растущий спрос на автоматическую обработку претензий для сокращения эксплуатационных затрат и повышения эффективности способствовал росту рынка. Кроме того, растущее использование облачных и управляемых AI-претензий решений по управлению претензиями и страховщиками обеспечивает повышение точности и оптимизированные рабочие процессы.

Широко распространенная интеграцияЭлектронные медицинские записи(EHR) и прогнозная аналитика для обнаружения мошенничества также играют решающую роль в повышении операционной эффективности. Растущий акцент на минимизации административного бремени и ускорении циклов возмещения еще больше поддерживает расширение рынка в Северной Америке.

Ожидается, что рынок в Азиатско -Тихоокеанском регионе зарегистрирует быстрый рост, при этом прогнозируемый CAGR на 8,83% в течение прогнозируемого периода. Этот рост основан на быстрой оцифровке здравоохранения, растущими расходами на здравоохранение и растущим числом застрахованных людей.

Растущее внедрение облачных решений здравоохранения и автоматизации, управляемой AI, повышает эффективность обработки претензий, снижение ошибок и минимизацию задержек. Кроме того, расширение частных поставщиков здравоохранения и страховых компаний в развивающихся экономиках способствует спросу на передовые решения по управлению претензиями.

Растущее проникновение медицинского страхования в таких странах, как Китай, Индия и Япония, еще больше стимулирует необходимость эффективных систем обработки претензий. Более того, растущие инвестиции в инфраструктуру здравоохранения и модернизацию ИТ по всему региону ускоряют принятие автоматических платформ управления претензиями, способствуя более плавным операциям и снижению затрат.

• В августе 2024 года правительство Индии запустило Национальную биржу требований здравоохранения (NHCX) в рамках цифровой миссии Ayushman Bharat (ABDM) для оптимизации обработки требований медицинского страхования. При поддержке Управления по регулированию и развитию страхования Индии (IRDAI) и Общим страховым советом (GIC) NHCX повышает эффективность и прозрачность.

 Нормативные рамки

• В СШАУправление претензиями в здравоохранении регулируется в соответствии с Законом о мобильности и подотчетности медицинского страхования (HIPAA), который обязывает конфиденциальность и безопасность данных, а также Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA), который обеспечивает соблюдение стандартов обработки претензий. Центры Medicare & Medicaid Services (CMS) наблюдают за соблюдением программ общественного здравоохранения.
• В Европейском Союзе (ЕС), Управление претензиями должно соответствовать общему регулированию защиты данных (GDPR) для обеспечения безопасности данных пациента и Директивы по распределению страхования (IDD) для претензий, связанных с страхованием.
• В КитаеНациональное управление здравоохранения (NHSA) регулирует претензии в области здравоохранения в рамках системы базового медицинского страхования (ИМТ) с надзором полисов возмещения и предотвращения мошенничества.
• В Японии, Министерство здравоохранения и труда и социального обеспечения (MHLW) контролирует обработку претензий в соответствии с Законом о национальном медицинском страховании (NHI), обеспечивая надлежащее возмещение и мониторинг мошенничества.
• В Индии, Управление по страхованию регулирования и развития Индии (IRDAI) регулирует претензии по медицинскому страхованию в соответствии с правилами медицинского страхования 2016 года, в то время как Ayushman Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana регулирует претензии в схемах страхования государственного здравоохранения.

Конкурентная ландшафт

Индустрия управления претензиями в здравоохранении характеризуется игроками, сосредотачивающимися на стратегических инициативах, чтобы укрепить свое присутствие на рынке. Компании в значительной степени инвестируют в передовые технологии, такие как AI, ML и автоматизация, для повышения эффективности и точности обработки претензий.

Многие фирмы расширяют свои облачные решения, чтобы предложить масштабируемые и гибкие платформы, которые удовлетворяют развивающиеся потребности медицинских работников и плательщиков. Стратегические партнерства и сотрудничество с организациями здравоохранения, страховыми компаниями и технологическими фирмами являются общими подходами к улучшению предложений по обслуживанию и расширению рыночного охвата.

Кроме того, слияния и поглощения стремятся расширить технологические возможности и получить конкурентное преимущество. Компании определяют приоритеты в соответствии с развивающимися нормативными требованиями, интегрируя передовую аналитику и инструменты для обнаружения мошенничества в своих решениях.

Кроме того, принятие услуг аутсорсинга и автоматизации бизнес -процессов увеличивается, поскольку фирмы стремятся оптимизировать операционную эффективность и снизить административные затраты. Эти стратегии формируют конкурентную ландшафт рынка.

• В октябре 2024 года Clarishealth и Expion Health объявили о своем стратегическом партнерстве посредством интеграционного соглашения. Партнерство было сосредоточено на улучшении возможностей управления вне сети (OON) на платформе Pareo, используя проприетарную технологию Explion Health для обнаружения и предотвращения переплат претензий с использованием расширенной аналитики данных, прогнозного моделирования и ML.

Список ключевых компаний на рынке управления требованиями здравоохранения:

• Athenahealth, Inc.
• McKesson Corporation
• Carecloud, Inc.
• Оракул
• EclinicalWorks
• Experian Information Solutions, Inc.
• Optum, Inc.
• Genpact
• Tebra Technologies, Inc.
• Conduent, Inc.
• Veradigm Llc
• Plexis Healthcare Systems
• Ram Technologies, Inc.
• Quadax, Inc.
• Уэйстар

Последние разработки (партнерские отношения/запуска продуктов)

• В феврале 2025 года, MDI Networx и WLT Software объявили о своем партнерстве революционизировать процесс сквозных претензий. Партнерство было направлено на то, чтобы упростить обработку претензий, сокращение времени обработки и повысить общее удовлетворение за счет объединения опыта MDI Networx в области управления цифровыми почтовыми почтами, сбора данных и автоматизации рабочего процесса с платежной платформой WLT Software Software.
• В октябре 2024 года, Prudential PLC сотрудничает с Google Cloud, чтобы обнаружить использование генеративного ИИ в обработке медицинских претензий. Prudential использует Google Medlm, модель искусственного интеллекта, настроенную на здравоохранение, для анализа и суммирования документов, связанных с претензиями, включая медицинские отчеты и счета. Первоначальные тесты доказали, что MEDLM удваивает ставки автоматизации и повышает точность и эффективность претензий, что обеспечивает более быстрое одобрение и выплаты при сохранении надзора за людьми в принятии решений.
• В октябре 2024 года, Infinx объявила о запуске своей платформы автоматизации интеллектуального цикла. Платформа сочетает в себе автоматизацию с AI, включая генеративный ИИ и ML, для решения ключевых проблем в области здравоохранения, таких как отрицание претензий, задержки в платежах и нехватку персонала, с целью оптимизации операций по цикла дохода, таких как обработка претензий, предварительные разрешения и проверка права.