Mercado de gestão de reivindicações de saúde

Definição de mercado

O mercado abrange os processos, soluções e serviços do manuseio de reivindicações de seguro médico, desde o envio ao reembolso. Compreende plataformas de software, ferramentas de automação e serviços de terceiros que otimizam o processamento de reivindicações, reduzem erros, garantam a conformidade com os regulamentos e aumentam a precisão do pagamento.

O mercado atende a prestadores de serviços de saúde, pagadores e companhias de seguros, com o objetivo de otimizar os ciclos de receita, minimizar negações de reivindicações e melhorar a eficiência operacional no ecossistema de reembolso da saúde. Este relatório se concentra nos principais fatores que alimentam o mercado, oferecendo uma análise regional detalhada e uma visão geral do cenário competitivo que molda possibilidades futuras.

Mercado de gestão de reivindicações de saúdeVisão geral

O tamanho do mercado global de gerenciamento de reivindicações de saúde foi avaliado em US $ 17,80 bilhões em 2023 e deve crescer de US $ 19,05 bilhões em 2024 para US $ 32,19 bilhões em 2031, exibindo um CAGR de 7,78% durante o período de previsão.

Esse mercado está registrando um crescimento significativo, impulsionado pelo aumento dos gastos com saúde, ao aumento da cobertura de seguro e pela adoção de soluções digitais avançadas. A demanda por processamento de reivindicações automatizadas está crescendo à medida que os prestadores de serviços de saúde e as seguradoras buscam melhorar a eficiência, reduzir os custos administrativos e aumentar a satisfação do paciente.

A integração deInteligência artificial(AI), Aprendizado de máquina (ML) e soluções baseadas em nuvem está transformando o mercado, permitindo processamento mais rápido, reduzindo erros e garantindo a conformidade regulatória.

As principais empresas que operam na indústria de gestão de reivindicações de assistência médica são a AthenaHealth, Inc., McKesson Corporation, Carecloud, Inc., Oracle, Eclinicalworks, Experian Information Solutions, Inc., Optum, Inc., Genpact, PLATEMCOLOLOGIES, INC, INCUENT, INC., Veradigm LLC, PLEM SIMPERTILOGIAS, PLATELOLOGIAÇÕES, INC, INCLOONT, INC., Veradigm LLC, PLEMCOLOGIENTES SIMPERTÁRIAS, INCLOLOLOGION, INC.

Além disso, a crescente prevalência de seguro de saúde, combinada com um aumento no número de reivindicações de saúde, está alimentando a demanda por soluções robustas de gerenciamento de reivindicações. Além disso, o surgimento de reivindicações de terceirização processadas pelos profissionais de saúde e pagadores está contribuindo para o crescimento do mercado.

• Em outubro de 2024, a Oracle Health lançou o Clinical Data Exchange, uma solução baseada em nuvem na Oracle Cloud Infrastructure (OCI) para otimizar o processamento de reivindicações médicas. A plataforma permite uma troca de dados automatizada e segura entre prestadores de serviços de saúde e pagadores, processos manuais, custos administrativos e atrasos de reembolso.

Principais destaques:

1. O tamanho do setor de gestão de reivindicações de assistência médica foi avaliado em US $ 17,80 bilhões em 2023.
2. O mercado deve crescer a uma CAGR de 7,78% de 2024 a 2031.
3. A América do Norte detinha uma participação de mercado de 39,49% em 2023, com uma avaliação de US $ 7,03 bilhões.
4. O segmento de software recebeu receita de US $ 11,05 bilhões em 2023.
5. O segmento de soluções integradas deve atingir US $ 21,53 bilhões até 2031.
6. O segmento baseado em nuvem deve atingir US $ 18,56 bilhões até 2031.
7. O segmento de pagadores de saúde deve atingir US $ 15,78 bilhões até 2031.
8. Prevê -se que o mercado na Ásia -Pacífico cresça em um CAGR de 8,83% durante o período de previsão.

Piloto de mercado

Custos crescentes e desafios operacionais

O mercado é impulsionado pelo aumento dos custos de saúde e pelo aumento do foco na eficiência operacional. Fatores como populações de envelhecimento, tecnologias médicas avançadas, maior demanda por serviços e organizações de saúde estão enfrentando um aumento nas pressões financeiras à medida que as despesas com saúde continuam aumentando.

Isso torna os processos de gerenciamento de reivindicações mais cruciais, pois as ineficiências podem aumentar ainda mais os custos. O gerenciamento eficiente de reivindicações ajuda a garantir que os prestadores de serviços de saúde e pagadores possam manter a lucratividade e a sustentabilidade operacional, mesmo com as despesas crescentes. Além disso, o aumento das negações de reivindicações e atrasos de pagamento é um problema duradouro no sistema de saúde.

As reivindicações negadas ocorrem quando os provedores de seguros não aprovam reclamações por conta de erros, documentação incompleta e questões de elegibilidade, o que leva a pagamentos atrasados ​​para os fornecedores. Isso não apenas afeta o fluxo de caixa, mas também aumenta os custos administrativos associados ao reenviamento e apelamento das reivindicações negadas.

Os resultados podem levar a um atraso de reivindicações, impactando ainda mais a estabilidade financeira e a satisfação do paciente. Como resultado, as organizações de saúde estão buscando tecnologias que possam melhorar a precisão das submissões de reivindicações, reduzir erros manuais e otimizar o processo de aprovação para prender os ciclos de reembolso e minimizar a carga operacional.

• Em dezembro de 2024, os gastos com saúde dos EUA cresceram 7,5%, atingindo US $ 4,9 trilhões, ou US $ 14.570 por pessoa, representando 17,6% do PIB do país. Esses dados, fornecidos pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS), acompanham os gastos em bens de saúde, serviços, saúde pública, administração do governo e seguro de saúde.

Desafio de mercado

Negações de reivindicação e atrasos de pagamento

Um grande desafio no mercado de gerenciamento de reivindicações de assistência médica é a alta taxa de negações de reivindicações e atrasos nos pagamentos. As reivindicações podem ser negadas por vários motivos, incluindo erros na entrada de dados, documentação incompleta ou imprecisa, erros de codificação e questões relacionadas à elegibilidade ou benefícios do paciente.

Em alguns casos, os provedores de seguros podem rejeitar reclamações se não conseguirem atender aos critérios específicos do pagador. Essas negações levam a pagamentos atrasados ​​para os profissionais de saúde, o que pode causar problemas significativos no fluxo de caixa. O tempo e o esforço necessários para a resolução de reivindicações negadas colocam um ônus adicional às organizações de saúde.

Os fornecedores geralmente precisam investir recursos significativos na revisão, corrigir e reenviar reivindicações, o que leva a um aumento nos custos administrativos.

Além disso, se as reivindicações não forem corrigidas imediatamente, elas poderão permanecer não resolvidas, resultando em uma lista de pendências que atrasarão ainda mais os reembolsos. Esse cronograma estendido para receber pagamentos pode criar tensão financeira para os fornecedores e impactar negativamente a experiência geral do paciente, pois os atrasos podem afetar a disponibilidade de serviços.

A implementação de sistemas automatizados alimentados pela IA e ML pode ajudar a reduzir o erro humano e garantir que as reivindicações sejam enviadas com precisão e documentação completa.

Tendência de mercado

A crescente integração de IA e ML

O mercado está testemunhando várias tendências, particularmente um aumento no uso de IA e ML para processamento de reivindicações. Essas tecnologias são usadas para automatizar e otimizar vários estágios do ciclo de vida das reivindicações.

A IA e o ML podem melhorar a precisão e a velocidade do processamento de reivindicações, identificando padrões, detectando anomalias e prevendo problemas em potencial antes que eles aumentem, melhorando assim a eficiência operacional e reduzindo os erros manuais.

Outra tendência significativa é a mudança para soluções de gerenciamento de reivindicações integradas de ponta a ponta. As organizações de saúde estão se afastando de sistemas fragmentados e optando por plataformas unificadas que otimizam todo o processo de reivindicações.

Essas soluções permitem comunicação perfeita entre as partes interessadas, melhorar a precisão dos dados e reduzir os silos operacionais, levando a resoluções de reivindicações mais rápidas e melhores resultados financeiros. A mudança em direção a sistemas integrados, combinados com a IA e o ML, está transformando o cenário de gerenciamento de reivindicações de saúde, oferecendo soluções mais eficientes, precisas e econômicas.

• Em fevereiro de 2023, a Experian Health lançou vantagem de IA, uma solução movida a IA projetada para reduzir negações de reivindicações de assistência médica e otimizar os processos de reembolso. A solução inclui negações preditivas, que analisam reivindicações antes da submissão para evitar negações evitáveis ​​e triagem de negação, que prioriza as submissões com base na probabilidade de recursos bem-sucedidos. A vantagem da IA ​​aprimora a precisão das reivindicações, reduz a carga administrativa e melhora a recuperação de receita para os prestadores de serviços de saúde.

Relatório de mercado de gestão de reivindicações de assistência médica instantâneo

Segmentação	Detalhes
Por componente	Software, serviços
Por tipo	Soluções integradas, soluções independentes
Pelo modo de entrega	No local, baseado em nuvem
Pelo usuário final	Pagadores de saúde, profissionais de saúde, outros usuários finais
Por região	América do Norte: EUA, Canadá, México
	Europa: França, Reino Unido, Espanha, Alemanha, Itália, Rússia, Resto da Europa
	Ásia-Pacífico: China, Japão, Índia, Austrália, ASEAN, Coréia do Sul, Resto da Ásia-Pacífico
	Oriente Médio e África: Turquia, Emirados Árabes Unidos, Arábia Saudita, África do Sul, Resto do Oriente Médio e África
	Ámérica do Sul: Brasil, Argentina, Resto da América do Sul

Segmentação de mercado

• Por componente (software, serviços): o segmento de software ganhou US $ 11,05 bilhões em 2023, devido à sua crescente adoção de gerenciamento de dados e análise na saúde.
• Por tipo (soluções integradas, soluções independentes): o segmento de soluções integradas detinha 65,48% de participação no mercado em 2023, devido à sua interoperabilidade perfeita e eficiência aprimorada.
• Por modo de entrega (local, baseado em nuvem): o segmento baseado em nuvem deve atingir US $ 18,56 bilhões até 2031, devido à sua escalabilidade, custo-efetividade e acessibilidade remota.
• Por usuário final (pagadores de saúde, prestadores de serviços de saúde, outros usuários finais): o segmento de pagadores de saúde deve atingir US $ 15,78 bilhões até 2031, devido à crescente demanda por soluções avançadas de processamento de reivindicações e avaliação de risco.

Mercado de gestão de reivindicações de saúdeAnálise Regional

Com base na região, o mercado foi classificado na América do Norte, Europa, Ásia -Pacífico, Oriente Médio e África e América Latina.

A América do Norte representou 39,49% de participação no mercado de gerenciamento de reivindicações de saúde em 2023, com uma avaliação de US $ 7,03 bilhões. O domínio da região é impulsionado pelo uso extensivo de soluções avançadas de TI de saúde, a presença de principais players do mercado e o alto volume de transações de saúde.

A crescente demanda por processamento de reivindicações automatizadas para reduzir os custos operacionais e melhorar a eficiência contribuiu ainda mais para o crescimento do mercado. Além disso, o crescente uso de soluções de gerenciamento de reivindicações baseadas em nuvem e orientadas pela IA por provedores de assistência médica e seguradoras aprimorou a precisão e os fluxos de trabalho simplificados.

A integração generalizada deRegistros eletrônicos de saúde(EHRS) e análise preditiva para detecção de fraude também desempenham um papel crucial no aumento da eficiência operacional. A crescente ênfase em minimizar os encargos administrativos e a aceleração dos ciclos de reembolso apóia ainda mais a expansão do mercado na América do Norte.

Espera -se que o mercado na Ásia -Pacífico registre um rápido crescimento, com um CAGR projetado de 8,83% no período de previsão. Esse crescimento é impulsionado pela rápida digitalização da saúde, aumento das despesas com saúde e um número crescente de indivíduos segurados.

A crescente adoção de soluções de saúde baseada em nuvem e automação orientada pela IA está melhorando a eficiência do processamento de reivindicações, reduzindo erros e minimizando atrasos. Além disso, a expansão de prestadores de serviços de saúde privados e companhias de seguros em economias emergentes está impulsionando a demanda por soluções avançadas de gerenciamento de reivindicações.

A crescente penetração do seguro de saúde em países como China, Índia e Japão está alimentando ainda mais a necessidade de sistemas de processamento de reivindicações eficientes. Além disso, o aumento dos investimentos em infraestrutura de saúde e a modernização de TI em toda a região está acelerando a adoção de plataformas de gerenciamento de reivindicações automatizadas, facilitando operações mais suaves e reduções de custos.

• Em agosto de 2024, o governo da Índia lançou o National Health Bolsa de Reivindicações de Saúde (NHCX) sob a Missão Digital Ayushman Bharat (ABDM) para otimizar o processamento de reivindicações de seguros de saúde. Apoiado pela Autoridade de Regulamentação e Desenvolvimento de Seguros da Índia (IRDAI) e pelo Conselho Geral de Seguros (GIC), o NHCX aumenta a eficiência e a transparência.

 Estruturas regulatórias

• Nos EUA, O gerenciamento de reivindicações de assistência médica é regulamentado pela Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde (HIPAA), que exige privacidade e segurança de dados, e a Lei de Assistência Acessível (ACA), que aplica os padrões de processamento de reivindicações. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) supervisionam a conformidade com programas de saúde pública.
• Na União Europeia (UE), o gerenciamento de reivindicações deve cumprir o Regulamento Geral de Proteção de Dados (GDPR) para a segurança dos dados do paciente e a Diretiva de Distribuição de Seguros (IDD) para reivindicações relacionadas ao seguro.
• Na China, A Administração Nacional de Segurança em Saúde (NHSA) regula as reivindicações de saúde sob o sistema básico de seguro médico (IMC), com a supervisão de políticas de reembolso e prevenção de fraudes.
• No Japão, O Ministério da Saúde e Trabalho e Bem -Estar (MHLW) supervisiona o processamento de reivindicações sob a Lei Nacional de Seguro de Saúde (NHI), garantindo o reembolso adequado e o monitoramento de fraudes.
• Na Índia, A Autoridade de Regulamentação e Desenvolvimento de Seguros da Índia (IRDAI) regula as reivindicações de seguro de saúde sob os regulamentos de seguro de saúde, 2016, enquanto o Ayushman Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana governa reivindicações em esquemas de seguro de saúde pública.

Cenário competitivo

O setor de gestão de reivindicações de assistência médica é caracterizado por jogadores focados em iniciativas estratégicas para fortalecer sua presença no mercado. As empresas estão investindo fortemente em tecnologias avançadas, como IA, ML e automação, para aprimorar a eficiência e a precisão do processamento de reivindicações.

Muitas empresas estão expandindo suas soluções baseadas em nuvem para oferecer plataformas escaláveis ​​e flexíveis que atendem às necessidades em evolução dos prestadores de serviços de saúde e pagadores. Parcerias estratégicas e colaborações com organizações de saúde, companhias de seguros e empresas de tecnologia são abordagens comuns para melhorar as ofertas de serviços e expandir o alcance do mercado.

Além disso, fusões e aquisições estão sendo buscadas para aprimorar as capacidades tecnológicas e obter uma vantagem competitiva. As empresas estão priorizando a conformidade com os requisitos regulatórios em evolução, integrando análises avançadas e ferramentas de detecção de fraude em suas soluções.

Além disso, a adoção de serviços de terceirização e automação de processos de negócios está aumentando à medida que as empresas buscam otimizar a eficiência operacional e reduzir os custos administrativos. Essas estratégias estão moldando o cenário competitivo do mercado.

• Em outubro de 2024, a Clarishealth e a Expion Health anunciaram sua parceria estratégica por meio de um contrato de integração. A parceria se concentrou em aprimorar os recursos de gerenciamento de reivindicações fora da rede (OON) na plataforma Pareo, usando a tecnologia proprietária da Expion Health para detectar e evitar pagamentos em excesso usando análise de dados avançada, modelagem preditiva e ML.

Lista de empresas importantes no mercado de gerenciamento de reivindicações de saúde:

• AthenaHealth, Inc.
• McKesson Corporation
• CareCloud, Inc.
• Oráculo
• Eclinicalworks
• Experian Information Solutions, Inc.
• Optum, Inc.
• Genpact
• Tebra Technologies, inc
• Conduent, Inc.
• Veradigm LLC
• Sistemas de saúde Plexis
• Ram Technologies, Inc.
• Quadax, Inc.
• Waystar

Desenvolvimentos recentes (parcerias/lançamentos de produtos)

• Em fevereiro de 2025A MDI Networx e o WLT Software anunciaram sua parceria para revolucionar o processo de reivindicações de ponta a ponta. A parceria teve como objetivo otimizar o processamento de reivindicações, reduzir os tempos de resposta e aumentar a satisfação geral, combinando a experiência da MDI Networx em gerenciamento de correio digital, captura de dados e automação de fluxo de trabalho com a plataforma de pagamento Mediclaims da WLT Software.
• Em outubro de 2024, A Prudential PLC fez uma parceria com o Google Cloud para descobrir o uso de IA generativa no processamento de reivindicações médicas. A Prudential está usando o Medlm do Google, um modelo de IA ajustado para a saúde, para analisar e resumir documentos relacionados a reivindicações, incluindo relatórios médicos e faturas. Os testes iniciais provaram que o MEDLM dobra as taxas de automação e melhora a precisão e a eficiência das reivindicações, permitindo aprovações e pagamentos mais rápidos, mantendo a supervisão de seres humanos na tomada de decisões.
• Em outubro de 2024A Infinx anunciou o lançamento de sua plataforma inteligente de automação de ciclo de receita. A plataforma combina a automação movida a IA, incluindo IA generativa e ML, para enfrentar os principais desafios de assistência médica, como negações de reivindicações, atrasos de pagamento e escassez de pessoal, com o objetivo de simplificar operações de ciclo de receita, como processamento de reivindicações, autorizações anteriores e verificação de elegibilidade.