Mercado de gestión de reclamos de atención médica

Definición de mercado

El mercado abarca los procesos, soluciones y servicios para manejar los reclamos de seguro médico desde el envío al reembolso. Comprende plataformas de software, herramientas de automatización y servicios de terceros que agilizan el procesamiento de reclamos, reducen los errores, garantizan el cumplimiento de las regulaciones y mejoran la precisión de los pagos.

El mercado atiende a proveedores de atención médica, pagadores y compañías de seguros, con el objetivo de optimizar los ciclos de ingresos, minimizar las negaciones de reclamos y mejorar la eficiencia operativa en el ecosistema de reembolso de atención médica. Este informe se centra en los factores clave que alimentan el mercado, al tiempo que ofrece un análisis regional detallado y una visión general del panorama competitivo que da forma a las posibilidades futuras.

Mercado de gestión de reclamos de atención médicaDescripción general

El tamaño del mercado mundial de gestión de reclamos de salud se valoró en USD 17.80 mil millones en 2023 y se prevé que crecerá de USD 19.05 mil millones en 2024 a USD 32.19 mil millones para 2031, exhibiendo una tasa compuesta anual de 7.78% durante el período de pronóstico.

Este mercado está registrando un crecimiento significativo, impulsado por el aumento de los gastos de salud, el aumento de la cobertura de seguro y la adopción de soluciones digitales avanzadas. La demanda de procesamiento de reclamos automatizados está creciendo a medida que los proveedores de atención médica y las aseguradoras buscan mejorar la eficiencia, reducir los costos administrativos y mejorar la satisfacción del paciente.

La integración deInteligencia artificial(AI), el aprendizaje automático (ML) y las soluciones basadas en la nube están transformando el mercado al permitir un procesamiento más rápido, reducir los errores y garantizar el cumplimiento regulatorio.

Las principales empresas que operan en la industria de gestión de reclamos de atención médica son Athenahealth, Inc., McKesson Corporation, CareCloud, Inc., Oracle, EclinicalWorks, Experian Information Solutions, Inc., Optum, Inc., Genpact, Tebra Technologies, Inc, Inc., Veradigm LLC, Plexis HealthCe Systems, RAM, RAM, Inc., CONTUAX, CONTUST, y CONTUST, ENDUT, ENVERSE.

Además, la creciente prevalencia del seguro de salud, combinado con un aumento en el número de reclamos de atención médica, está alimentando la demanda de soluciones de gestión de reclamos sólidas. Además, el aumento de las reclamaciones de outsourcing procesadas por los proveedores y pagadores de la salud está contribuyendo al crecimiento del mercado.

• En octubre de 2024, Oracle Health lanzó Clinical Data Exchange, una solución basada en la nube en Oracle Cloud Infrastructure (OCI) para optimizar el procesamiento de reclamos médicos. La plataforma permite un intercambio de datos automatizado y seguro entre proveedores de atención médica y pagadores, procesos manuales, costos administrativos y retrasos en el reembolso.

Destacados clave:

1. El tamaño de la industria de gestión de reclamos de atención médica se valoró en USD 17.80 mil millones en 2023.
2. Se proyecta que el mercado crecerá a una tasa compuesta anual de 7.78% de 2024 a 2031.
3. América del Norte tenía una cuota de mercado de 39.49% en 2023, con una valoración de USD 7.03 mil millones.
4. El segmento de software obtuvo USD 11.05 mil millones en ingresos en 2023.
5. Se espera que el segmento de soluciones integradas alcance los USD 21.53 mil millones para 2031.
6. Se espera que el segmento basado en la nube alcance los USD 18.56 mil millones para 2031.
7. Se espera que el segmento de pagadores de atención médica alcance los USD 15.78 mil millones para 2031.
8. Se anticipa que el mercado en Asia Pacífico crece a una tasa compuesta anual de 8.83% durante el período de pronóstico.

Conductor de mercado

Crecientes costos y desafíos operativos

El mercado está impulsado por los crecientes costos de atención médica y el aumento del enfoque en la eficiencia operativa. Factores como las poblaciones envejecidas, las tecnologías médicas avanzadas, la mayor demanda de servicios y las organizaciones de atención médica enfrentan un aumento en las presiones financieras a medida que los gastos de salud continúan aumentando.

Esto hace que los procesos de gestión de reclamos sean más cruciales, ya que las ineficiencias pueden inflar aún más los costos. La gestión eficiente de reclamos ayuda a asegurarse de que los proveedores de atención médica y los pagadores puedan mantener la rentabilidad y la sostenibilidad operativa, incluso con el aumento de los gastos. Además, el aumento de las negaciones de reclamos y los retrasos en los pagos es un problema duradero en el sistema de salud.

Las reclamaciones denegadas ocurren cuando los proveedores de seguros no aprueban las reclamaciones a causa de los errores, la documentación incompleta y los problemas de elegibilidad, lo que lleva a pagos retrasados ​​para los proveedores. Esto no solo afecta el flujo de efectivo, sino que también aumenta los costos administrativos asociados con el reenvío y el apelación de las reclamaciones denegadas.

Los resultados pueden conducir a una acumulación de reclamos, afectando aún más la estabilidad financiera y la satisfacción del paciente. Como resultado, las organizaciones de atención médica buscan tecnologías que puedan mejorar la precisión de las presentaciones de reclamos, reducir los errores manuales y optimizar el proceso de aprobación para sujetar los ciclos de reembolso y minimizar la carga operativa.

• En diciembre de 2024, el gasto en salud de los Estados Unidos creció un 7,5%, alcanzando USD 4.9 billones, o USD 14,570 por persona, lo que representa el 17.6% del PIB del país. Estos datos, proporcionados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), rastrea el gasto en bienes de salud, servicios, salud pública, administración gubernamental y seguro de salud.

Desafío del mercado

Reclamar negaciones y retrasos en los pagos

Un desafío importante en el mercado de gestión de reclamos de atención médica es la alta tasa de denegaciones de reclamos y retrasos en los pagos. Se pueden negar reclamos por varias razones, incluidos errores en la entrada de datos, documentación incompleta o inexacta, errores de codificación y problemas relacionados con la elegibilidad o beneficios del paciente.

En algunos casos, los proveedores de seguros pueden rechazar las reclamaciones si no pueden cumplir con los criterios específicos del pagador. Estas negaciones conducen a pagos retrasados ​​para los proveedores de atención médica, lo que puede causar problemas significativos en el flujo de efectivo. El tiempo y el esfuerzo requeridos para resolver reclamos denegados imponen una carga adicional para las organizaciones de atención médica.

Los proveedores a menudo necesitan invertir recursos significativos para revisar, corregir y volver a hacer reclamos, lo que conduce a un aumento en los costos administrativos.

Además, si las reclamaciones no se corrigen de inmediato, pueden permanecer sin resolver, lo que resulta en una cartera de pedidos que retrasará aún más los reembolsos. Este cronograma extendido para recibir pagos puede crear tensión financiera para los proveedores y afectar negativamente la experiencia general del paciente, ya que los retrasos pueden afectar la disponibilidad de servicios.

La implementación de sistemas automatizados impulsados ​​por AI y ML puede ayudar a reducir el error humano y garantizar que los reclamos se envíen con precisión y documentación completa.

Tendencia del mercado

Integración creciente de IA y ML

El mercado está presenciando múltiples tendencias, particularmente un aumento en el uso de IA y ML para el procesamiento de reclamos. Estas tecnologías se utilizan para automatizar y optimizar varias etapas del ciclo de vida de reclamos.

AI y ML pueden mejorar la precisión y la velocidad del procesamiento de reclamos identificando patrones, detectando anomalías y predecir posibles problemas antes de que se intensifiquen, mejorando así la eficiencia operativa y reduciendo los errores manuales.

Otra tendencia significativa es el cambio hacia soluciones de gestión de reclamos integradas de extremo a extremo. Las organizaciones de atención médica se están alejando de los sistemas fragmentados y optan por plataformas unificadas que racionalizan todo el proceso de reclamos.

Estas soluciones permiten una comunicación perfecta entre las partes interesadas, mejorar la precisión de los datos y reducir los silos operativos, lo que finalmente conduce a resoluciones de reclamos más rápidas y mejores resultados financieros. El cambio hacia sistemas integrados, combinado con IA y ML, está transformando el panorama de gestión de reclamos de atención médica, ofreciendo soluciones más eficientes, precisas y rentables.

• En febrero de 2023, Experian Health lanzó AI Advantage, una solución a IA diseñada para reducir las negaciones de reclamaciones de atención médica y optimizar los procesos de reembolso. La solución incluye denegaciones predictivas, que analizan las reclamaciones antes de la presentación para prevenir las negaciones evitables y el triaje de negación, que prioriza las re-submisiones en función de la probabilidad de apelaciones exitosas. AI Advantage mejora la precisión de las reclamaciones, reduce la carga administrativa y mejora la recuperación de ingresos para los proveedores de atención médica.

Informe de mercado de gestión de reclamos de atención médica instantánea

Segmentación	Detalles
Por componente	Software, servicios
Por tipo	Soluciones integradas, soluciones independientes
Por modo de entrega	Local, basado en la nube
Por usuario final	Pagadores de atención médica, proveedores de atención médica, otros usuarios finales
Por región	América del norte: Estados Unidos, Canadá, México
	Europa: Francia, Reino Unido, España, Alemania, Italia, Rusia, resto de Europa
	Asia-Pacífico: China, Japón, India, Australia, ASEAN, Corea del Sur, resto de Asia-Pacífico
	Medio Oriente y África: Turquía, EAU, Arabia Saudita, Sudáfrica, resto de Medio Oriente y África
	Sudamerica: Brasil, Argentina, resto de América del Sur

Segmentación de mercado

• Por componente (software, servicios): el segmento de software ganó USD 11.05 mil millones en 2023, debido a su creciente adopción de la gestión de datos y análisis en la atención médica.
• Por tipo (soluciones integradas, soluciones independientes): el segmento de soluciones integradas mantuvo un 65.48% de participación en el mercado en 2023, debido a su interoperabilidad perfecta y una mayor eficiencia.
• Por modo de entrega (local, basado en la nube): se proyecta que el segmento basado en la nube alcance los USD 18.56 mil millones para 2031, debido a su escalabilidad, rentabilidad y accesibilidad remota.
• Por usuario final (pagadores de atención médica, proveedores de atención médica, otros usuarios finales): Se proyecta que el segmento de pagadores de atención médica alcanzará los USD 15.78 mil millones para 2031, debido a la creciente demanda de procesamiento de reclamos avanzados y soluciones de evaluación de riesgos.

Mercado de gestión de reclamos de atención médicaAnálisis regional

Según la región, el mercado se ha clasificado en América del Norte, Europa, Asia Pacífico, Medio Oriente y África y América Latina.

América del Norte representó una participación del 39.49% en el mercado de gestión de reclamos de atención médica en 2023, con una valoración de USD 7.03 mil millones. El dominio de la región está impulsado por el uso extenso de soluciones avanzadas de TI de atención médica, la presencia de actores clave del mercado y el alto volumen de transacciones de atención médica.

La creciente demanda de procesamiento de reclamos automatizados para reducir los costos operativos y mejorar la eficiencia ha contribuido aún más al crecimiento del mercado. Además, el uso creciente de soluciones de gestión de reclamos basadas en la nube y basadas en la IA por proveedores y aseguradoras de atención médica ha mejorado la precisión y los flujos de trabajo simplificados.

La integración generalizada deRegistros de salud electrónicos(EHR) y el análisis predictivo para la detección de fraude también juegan un papel crucial en el aumento de la eficiencia operativa. El creciente énfasis en minimizar las cargas administrativas y acelerar los ciclos de reembolso respalda aún más la expansión del mercado en América del Norte.

Se espera que el mercado en Asia Pacífico registre un rápido crecimiento, con una tasa compuesta anual proyectada de 8.83% durante el período de pronóstico. Este crecimiento está impulsado por la rápida digitalización de la salud, el aumento de los gastos de atención médica y un número creciente de individuos asegurados.

La creciente adopción de soluciones de salud basadas en la nube y la automatización basada en IA está mejorando la eficiencia del procesamiento de reclamos, reduciendo los errores y minimizando los retrasos. Además, la expansión de los proveedores de atención médica privados y las compañías de seguros en las economías emergentes está impulsando la demanda de soluciones de gestión de reclamos avanzados.

La creciente penetración del seguro de salud en países como China, India y Japón está alimentando aún más la necesidad de sistemas de procesamiento de reclamos eficientes. Además, el aumento de las inversiones en infraestructura de salud y la modernización de TI en toda la región están acelerando la adopción de plataformas de gestión de reclamos automatizadas, facilitando operaciones más suaves y reducciones de costos.

• En agosto de 2024, el Gobierno de la India lanzó el Intercambio Nacional de Reclamaciones de Salud (NHCX) bajo la Misión Digital de Ayushman Bharat (ABDM) para optimizar el procesamiento de reclamos de seguros de salud. Con el apoyo de la Autoridad de Regulatorios y Desarrollo de Seguros de la India (IRDAI) y el Consejo General de Seguros (GIC), NHCX mejora la eficiencia y la transparencia.

 Marcos regulatorios

• En los EE. UU., la gestión de reclamos de atención médica está regulada bajo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA), que exige la privacidad y seguridad de los datos, y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), que hace cumplir los estándares de procesamiento de reclamos. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) supervisan el cumplimiento de los programas de salud pública.
• En la Unión Europea (UE), la gestión de reclamos debe cumplir con el Reglamento General de Protección de Datos (GDPR) para la seguridad de los datos del paciente y la Directiva de distribución del seguro (IDD) para reclamos relacionados con el seguro.
• En China, La Administración Nacional de Seguridad de la Salud (NHSA) regula los reclamos de atención médica bajo el sistema básico de seguro médico (IMC), con la supervisión de políticas de reembolso y prevención de fraude.
• En Japón, El Ministerio de Salud y Trabajo y Bienestar (MHLW) supervisa el procesamiento de reclamos en virtud de la Ley Nacional del Seguro de Salud (NHI), asegurando el reembolso adecuado y el monitoreo de fraude.
• En la India, La Autoridad de Regulación y Desarrollo de Seguros de la India (IRDAI) regula los reclamos de seguros de salud bajo las regulaciones de seguro de salud, 2016, mientras que el Ayushman Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana rige las reclamaciones en los planes de seguro de salud públicos.

Panorama competitivo

La industria de gestión de reclamos de atención médica se caracteriza por jugadores que se centran en iniciativas estratégicas para fortalecer su presencia en el mercado. Las empresas están invirtiendo en gran medida en tecnologías avanzadas como IA, ML y automatización para mejorar la eficiencia y precisión del procesamiento de reclamos.

Muchas empresas están expandiendo sus soluciones basadas en la nube para ofrecer plataformas escalables y flexibles que satisfacen las necesidades evolutivas de los proveedores y pagadores de atención médica. Las asociaciones estratégicas y las colaboraciones con organizaciones de atención médica, compañías de seguros y empresas de tecnología son enfoques comunes para mejorar las ofertas de servicios y la expansión del alcance del mercado.

Además, se están realizando fusiones y adquisiciones para mejorar las capacidades tecnológicas y obtener una ventaja competitiva. Las empresas priorizan el cumplimiento de los requisitos regulatorios en evolución al integrar las herramientas avanzadas de detección de análisis y fraude en sus soluciones.

Además, la adopción de servicios de outsourcing y automatización de procesos comerciales está aumentando a medida que las empresas buscan optimizar la eficiencia operativa y reducir los costos administrativos. Estas estrategias están dando forma al panorama competitivo del mercado.

• En octubre de 2024, Clarishealth y Expion Health anunciaron su asociación estratégica a través de un acuerdo de integración. La asociación se centró en mejorar las capacidades de gestión de reclamos fuera de la red (OON) en la plataforma PAREO, utilizando la tecnología patentada de Expion Health para detectar y evitar los pagos excesivos de reclamos utilizando análisis de datos avanzados, modelado predictivo y ML.

Lista de empresas clave en el mercado de gestión de reclamos de atención médica:

• Athenahealth, Inc.
• McKesson Corporation
• CareCloud, Inc.
• Oráculo
• EclinicalWorks
• Experian Information Solutions, Inc.
• Optum, Inc.
• Genpacto
• Tebra Technologies, Inc
• Conduent, Inc.
• Veradigm LLC
• Sistemas de atención médica de Plexis
• Ram Technologies, Inc.
• Qualax, Inc.
• Waystar

Desarrollos recientes (asociaciones/lanzamientos de productos)

• En febrero de 2025, MDI NetWorx y WLT Software anunciaron su asociación para revolucionar el proceso de reclamos de extremo a extremo. La asociación tuvo como objetivo racionalizar el procesamiento de reclamos, reducir los tiempos de respuesta y mejorar la satisfacción general al combinar la experiencia de MDI NetWorx en gestión de la sala de correo digital, captura de datos y automatización de flujo de trabajo con la plataforma de pago Mediclamaimes de WLT Software.
• En octubre de 2024, Prudential PLC se asoció con Google Cloud para descubrir el uso de IA generativa en el procesamiento de reclamos médicos. Prudential está utilizando el MEDLM de Google, un modelo de IA ajustado para la salud, para analizar y resumir documentos relacionados con reclamos, incluidos informes médicos y facturas. Las pruebas iniciales demostraron que MEDLM duplica las tasas de automatización y mejora la precisión y la eficiencia de las reclamaciones, lo que permite aprobaciones y pagos más rápidos mientras mantiene la supervisión de los humanos en la toma de decisiones.
• En octubre de 2024, Infinx anunció el lanzamiento de su plataforma de automatización de ciclo de ingresos inteligente. La plataforma combina la automatización con IA, incluida la IA generativa y la ML, para abordar los desafíos clave de atención médica como negaciones de reclamos, retrasos en los pagos y escasez de personal, con el objetivo de racionalizar las operaciones del ciclo de ingresos como el procesamiento de reclamos, las autorizaciones previas y la verificación de elegibilidad.