의료 청구 관리 시장

시장 정의

시장은 의료 보험 청구를 제출하여 상환으로 처리하는 프로세스, 솔루션 및 서비스를 포함합니다. 클레임 처리를 간소화하고 오류를 줄이며 규정 준수를 보장하며 지불 정확도를 높이는 소프트웨어 플랫폼, 자동화 도구 및 타사 서비스로 구성됩니다.

시장은 의료 서비스 제공 업체, 지불 인 및 보험 회사에 서비스를 제공하며, 수익주기를 최적화하고, 청구 거부를 최소화하며, 의료 상환 생태계의 운영 효율성을 향상시키는 것을 목표로합니다. 이 보고서는 시장에 연료를 공급하는 주요 요소에 중점을 두며 상세한 지역 분석과 미래의 가능성을 형성하는 경쟁 환경에 대한 개요를 제공합니다.

의료 청구 관리 시장개요

글로벌 헬스 케어 클레임 관리 시장 규모는 2023 년에 1,780 억 달러로 평가되었으며 2031 년까지 2024 년 미화 190 억 달러에서 2031 억 달러로 증가 할 것으로 예상되며, 예측 기간 동안 CAGR 7.78%를 나타냅니다.

이 시장은 의료 지출 증가, 보험 적용 범위 증가 및 고급 디지털 솔루션 채택으로 인해 상당한 성장을 기록하고 있습니다. 의료 서비스 제공 업체와 보험 회사가 효율성을 향상시키고 관리 비용을 줄이며 환자 만족도를 높이기 위해 자동화 된 클레임 처리에 대한 수요가 증가하고 있습니다.

통합인공 지능(ai), 머신 러닝 (ML) 및 클라우드 기반 솔루션은 더 빠른 처리를 가능하게하고 오류를 줄이며 규제 준수를 보장함으로써 시장을 변화시키고 있습니다.

의료 청구 관리 산업에서 운영되는 주요 회사는 Athenahealth, Inc., McKesson Corporation, Carecloud, Inc., Oracle, EclinicalWorks, Experian Information Solutions, Inc., Optum, Inc., Genpact, Tebra Technologies, Inc, Soiluent, Inc., Veradigm Llc, Plexis Healthcare Systems, Ram Technologies, inc., inc., inc., inc.

또한, 건강 보험의 유병률 증가와 의료 청구 수의 증가와 함께 강력한 클레임 관리 솔루션에 대한 수요가 촉진되고 있습니다. 또한 의료 서비스 제공 업체와 지불 인이 처리 한 아웃소싱 청구의 증가는 시장 성장에 기여하고 있습니다.

• 2024 년 10 월, Oracle Health는 ORACLE Cloud Infrastructure (OCI)의 클라우드 기반 솔루션 인 Clinical Data Exchange를 출시하여 의료 클라스 처리를 간소화했습니다. 이 플랫폼은 의료 제공자와 지불 인, 수동 프로세스, 관리 비용 및 상환 지연 간의 자동 및 안전한 데이터 교환을 가능하게합니다.

주요 하이라이트 :

1. 의료 청구 관리 산업 규모는 2023 년에 1,780 억 달러로 평가되었습니다.
2. 시장은 2024 년에서 2031 년까지 7.78%의 CAGR로 성장할 것으로 예상됩니다.
3. 북아메리카는 2023 년에 39.49%의 시장 점유율을 기록했으며, 70 억 달러의 평가를 받았다.
4. 소프트웨어 세그먼트는 2023 년에 1,150 억 달러를 기록했습니다.
5. 통합 솔루션 부문은 2031 년까지 2,53 억 달러에이를 것으로 예상됩니다.
6. 클라우드 기반 부문은 2031 년까지 185 억 5 천만 달러에이를 것으로 예상됩니다.
7. 의료 지불 인 부문은 2031 년까지 1,578 억 달러에이를 것으로 예상됩니다.
8. 아시아 태평양 시장은 예측 기간 동안 8.83%의 CAGR로 성장할 것으로 예상됩니다.

시장 드라이버

비용 상승 및 운영 문제

시장은 의료 비용 증가와 운영 효율성에 대한 초점을 높이면서 주도되고 있습니다. 노후화 인구, 고급 의료 기술, 서비스 수요 증가 및 의료 기관과 같은 요인은 의료 비용이 계속 증가함에 따라 재정적 압박이 증가하고 있습니다.

이는 비 효율성으로 인해 비용을 더 팽창시킬 수 있으므로 클레임 관리 프로세스가 더욱 중요합니다. 효율적인 클레임 관리는 의료 제공자와 지불 인이 지출이 증가하더라도 수익성 및 운영 지속 가능성을 유지할 수 있도록하는 데 도움이됩니다. 또한 청구 거부 및 지불 지연의 증가는 의료 시스템에서 지속적인 문제입니다.

거부 된 청구는 보험 제공 업체가 오류, 불완전한 문서 및 자격 문제로 인해 청구를 승인하지 않아서 제공자에 대한 지불 지연이 발생할 때 발생합니다. 이는 현금 흐름에 영향을 줄뿐만 아니라 거부 된 청구의 재정을 제출하고 호소하는 행정 비용을 증가시킵니다.

결과는 청구의 백 로그로 이어지고 재무 안정성과 환자 만족도에 더 큰 영향을 줄 수 있습니다. 결과적으로 의료 기관은 클레임 제출의 정확성을 향상시키고 수동 오류를 줄이며 승인 프로세스를 간소화하여 상환주기를 고정시키고 운영 부담을 최소화 할 수있는 기술을 찾고 있습니다.

• 2024 년 12 월, 미국 의료 지출은 7.5% 증가하여 1 인당 4.9 조 달러 또는 14,570 달러에 이르렀으며 국가 GDP의 17.6%를 차지했습니다. Medicare & Medicaid Services (CMS) 센터에서 제공하는이 데이터는 의료 용품, 서비스, 공중 보건, 정부 관리 및 건강 보험에 대한 지출을 추적합니다.

시장 도전

거부 및 지불 지연 청구

의료 청구 관리 시장의 주요 과제는 높은 청구 거부 및 지불 지연입니다. 데이터 입력 오류, 불완전하거나 부정확 한 문서화, 코딩 실수 및 환자 적격성 또는 혜택과 관련된 문제를 포함하여 여러 가지 이유로 청구가 거부 될 수 있습니다.

경우에 따라 보험 회사는 지불 인의 특정 기준을 충족 할 수없는 경우 청구를 거부 할 수 있습니다. 이러한 거부는 의료 서비스 제공 업체에 대한 지불 지연으로 이어져 현금 흐름에 중대한 문제가 발생할 수 있습니다. 거부 된 청구 해결에 필요한 시간과 노력은 의료 기관에 추가적인 부담을줍니다.

공급자는 종종 청구를 검토, 수정 및 재 포장하는 데 중요한 자원을 투자해야하므로 관리 비용이 증가합니다.

또한 청구가 신속하게 수정되지 않으면 해결되지 않은 채로 남아있어서 반환이 추가로 상환을 지연시킬 수 있습니다. 지연이 서비스 가용성에 영향을 줄 수 있으므로 지불을 받기위한이 연장 된 타임 라인은 제공자에게 재정적 인 부담을주고 전체 환자 경험에 부정적인 영향을 줄 수 있습니다.

AI 및 ML로 구동되는 자동화 된 시스템을 구현하면 인적 오류를 줄이고 클레임이 정확성과 완전한 문서로 제출 될 수 있습니다.

시장 동향

AI 및 ML의 통합 상승

시장은 여러 추세, 특히 클레임 처리를 위해 AI 및 ML 사용이 증가하는 것을 목격하고 있습니다. 이 기술은 클레임 수명주기의 다양한 단계를 자동화하고 최적화하는 데 사용됩니다.

AI 및 ML은 패턴을 식별하고, 이상을 감지하고, 에스컬레이션하기 전에 잠재적 문제를 예측함으로써 클레임 처리의 정확성과 속도를 향상시켜 운영 효율성을 향상시키고 수동 오류를 줄일 수 있습니다.

또 다른 중요한 추세는 엔드 투 엔드 통합 클레임 관리 솔루션으로의 전환입니다. 의료 기관은 단편화 된 시스템에서 멀어지고 전체 클레임 프로세스를 간소화하는 통합 플랫폼을 선택하고 있습니다.

이러한 솔루션은 이해 관계자 간의 원활한 커뮤니케이션을 가능하게하고 데이터 정확도를 높이며 운영 사일로를 줄여서 궁극적으로 청구 해결과 재무 결과를 향상시킵니다. AI 및 ML과 결합 된 통합 시스템으로의 전환은 의료 클레임 관리 환경을 변화시켜보다 효율적이고 정확하며 비용 효율적인 솔루션을 제공합니다.

• 2023 년 2 월 Experian Health는 의료 청구 거부를 줄이고 상환 프로세스를 최적화하도록 설계된 AI 기반 솔루션 인 AI Advantage를 시작했습니다. 이 솔루션에는 피할 수없는 거부를 방지하기위한 제출 전 청구를 분석하고 성공적인 항소의 가능성에 따라 다시 제출을 우선시하는 예측 거부가 포함되어 있습니다. AI Advantage는 클레임 ​​정확도를 높이고 관리 부담을 줄이며 의료 서비스 제공 업체의 수익 회복을 향상시킵니다.

의료 청구 관리 시장 보고서 스냅 샷

분할	세부
구성 요소에 의해	소프트웨어, 서비스
유형별	통합 솔루션, 독립형 솔루션
전달 모드별로	온 프레미스, 클라우드 기반
최종 사용자	의료 지불 인, 의료 제공자, 기타 최종 사용자
지역별	북아메리카: 미국, 캐나다, 멕시코
	유럽: 프랑스, ​​영국, 스페인, 독일, 이탈리아, 러시아, 나머지 유럽
	아시아 태평양: 중국, 일본, 인도, 호주, 아세안, 한국, 나머지 아시아 태평양
	중동 및 아프리카: 터키, UAE, 사우디 아라비아, 남아프리카, 나머지 중동 및 아프리카
	남아메리카: 브라질, 아르헨티나, 남아메리카의 나머지

시장 세분화

• 구성 요소 (소프트웨어, 서비스) : 소프트웨어 세그먼트는 2023 년에 의료 분야의 데이터 관리 및 분석의 채택이 증가함에 따라 1,100 억 달러를 벌었습니다.
• 유형별 (통합 솔루션, 독립형 솔루션) : 통합 솔루션 세그먼트는 2023 년에 원활한 상호 운용성과 효율성 향상으로 인해 시장의 65.48%를 유지했습니다.
• 전달 모드 (온 프레미스, 클라우드 기반) : 클라우드 기반 세그먼트는 확장 성, 비용 효율성 및 원격 접근성으로 인해 2031 년까지 185 억 5 천만 달러에 도달 할 것으로 예상됩니다.
• 최종 사용자 (의료 지불 인, 의료 제공자, 기타 최종 사용자) : 고급 클레임 처리 및 위험 평가 솔루션에 대한 수요가 증가함에 따라 2031 년까지 의료 지불 인 부문은 2038 억 달러에 도달 할 것으로 예상됩니다.

의료 청구 관리 시장지역 분석

지역을 기반으로 시장은 북미, 유럽, 아시아 태평양, 중동 및 아프리카 및 라틴 아메리카로 분류되었습니다.

북아메리카는 2023 년 의료 청구 관리 시장의 39.49%를 차지했으며, 70 억 달러의 평가를 받았습니다. 이 지역의 지배력은 고급 의료 IT 솔루션, 주요 시장 플레이어의 존재 및 대량의 의료 거래를 광범위하게 사용함으로써 주도됩니다.

운영 비용을 절감하고 효율성을 향상시키기 위해 자동화 된 클레임 처리에 대한 수요가 증가함에 따라 시장 성장에 더욱 기여했습니다. 또한 의료 서비스 제공 업체 및 보험사의 클라우드 기반 및 AI 중심 클레임 관리 솔루션의 사용이 증가함에 따라 정확도와 간소화 된 워크 플로가 향상되었습니다.

광범위한 통합전자 건강 기록사기 탐지를위한 (EHR) 및 예측 분석은 운영 효율성을 높이는 데 중요한 역할을합니다. 행정 부담을 최소화하고 상환주기를 가속화하는 데 중점을두면 북미 지역의 시장 확장이 더욱 지원됩니다.

아시아 태평양 시장은 예측 기간 동안 8.83%의 예상 CAGR로 급속한 성장을 기록 할 것으로 예상됩니다. 이러한 성장은 빠른 의료 디지털화, 의료 지출 증가 및 점점 더 많은 피보험자에 의해 주도됩니다.

클라우드 기반 의료 솔루션 및 AI 중심 자동화의 채택이 증가함에 따라 클레임 처리 효율성을 향상시키고 오류를 줄이며 지연을 최소화하고 있습니다. 또한 신흥 경제국의 민간 의료 제공자 및 보험 회사의 확장은 고급 클레임 관리 솔루션에 대한 수요를 주도하고 있습니다.

중국, 인도 및 일본과 같은 국가의 건강 보험 침투가 증가함에 따라 효율적인 클레임 처리 시스템의 필요성을 더욱 강화하고 있습니다. 또한, 의료 인프라와 IT 현대화에 대한 투자 증가는 자동화 된 클레임 관리 플랫폼의 채택을 가속화하여 더 부드러운 운영 및 비용 절감을 촉진하고 있습니다.

• 2024 년 8 월, 인도 정부는 ABDM (Ayushman Bharat Digital Mission) 하에서 NHCX (National Health Claims Exchange)를 시작하여 건강 보험 청구 처리를 간소화했습니다. 인도 보험 규제 및 개발 당국 (IRDAI) 및 GIC (General Insurance Council)에 의해 지원되는 NHCX는 효율성과 투명성을 향상시킵니다.

 규제 프레임 워크

• 미국에서, Healthcare Claims Management는 데이터 개인 정보 및 보안을 요구하는 HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act)와 청구 처리 표준을 시행하는 ACA (Affordable Care Act)에 따라 규제됩니다. CMS (Medicare & Medicaid Services) 센터는 공중 의료 프로그램 준수를 감독합니다.
• 유럽 ​​연합 (EU)에서, 청구 관리는 환자 데이터 보안에 대한 일반 데이터 보호 규정 (GDPR) 및 보험 관련 청구에 대한 보험 분배 지침 (IDD)을 준수해야합니다.
• 중국에서, NHSA (National Healthcare Security Administion)는 기본 의료 보험 (BMI) 시스템에 따라 의료 청구를 규제하고 상환 정책 및 사기 예방의 감독과 함께 의료 청구를 규제합니다.
• 일본에서, 보건 노동 복지부 (MHLW)는 NHI (National Health Insurance) 법 (NHI) 법에 따른 청구 처리를 감독하여 적절한 상환 및 사기 모니터링을 보장합니다.
• 인도에서, 인도의 보험 규제 및 개발 당국 (IRDAI)은 2016 년 건강 보험 규정에 따라 건강 보험 청구를 규제하는 반면, Ayushman Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana는 공중 보건 보험 제도의 청구를 관리합니다.

경쟁 환경

의료 청구 관리 산업은 시장의 존재를 강화하기 위해 전략적 이니셔티브에 중점을 둔 플레이어가 특징입니다. 회사는 AI, ML 및 자동화와 같은 고급 기술에 크게 투자하여 클레임 처리 효율성과 정확성을 향상시킵니다.

많은 회사들이 클라우드 기반 솔루션을 확장하여 의료 서비스 제공 업체 및 지불 인의 발전하는 요구를 충족시키는 확장 가능하고 유연한 플랫폼을 제공하고 있습니다. 의료 기관, 보험 회사 및 기술 회사와의 전략적 파트너십 및 협력은 서비스 제공을 개선하고 시장 범위를 확대하는 일반적인 접근법입니다.

또한 기술 능력을 향상시키고 경쟁 우위를 확보하기 위해 합병 및 인수가 추구되고 있습니다. 회사는 고급 분석 및 사기 탐지 도구를 솔루션에 통합하여 진화하는 규제 요구 사항에 대한 준수를 우선시하고 있습니다.

또한 기업이 운영 효율성을 최적화하고 관리 비용을 줄이려면 아웃소싱 서비스 및 비즈니스 프로세스 자동화의 채택이 증가하고 있습니다. 이러한 전략은 시장의 경쟁 환경을 형성하고 있습니다.

• 2024 년 10 월, Clarishealth and Expion Health는 통합 계약을 통해 전략적 파트너십을 발표했습니다. 이 파트너십은 Expion Health의 독점 기술을 사용하여 Pareo 플랫폼에서 Network (Out-of-Network) 클레임 관리 기능을 향상시키는 데 중점을 두었습니다.

의료 청구 관리 시장의 주요 회사 목록 :

• Athenahealth, Inc.
• McKesson Corporation
• Carecloud, Inc.
• 신탁
• eclinicalworks
• Experian Information Solutions, Inc.
• Optum, Inc.
• genpact
• Tebra Technologies, Inc
• Conduent, Inc.
• Veradigm LLC
• 플렉시스 건강 관리 시스템
• Ram Technologies, Inc.
• Quadax, Inc.
• Waystar

최근 개발 (파트너십/제품 출시)

• 2025 년 2 월, MDI Networx와 WLT 소프트웨어는 엔드 투 엔드 클레임 프로세스에 혁명을 일으키기위한 파트너십을 발표했습니다. 이 파트너십은 디지털 메일 룸 관리, 데이터 캡처 및 워크 플로 자동화에 대한 MDI Networx의 전문 지식을 WLT 소프트웨어의 Mediclaims 지불 플랫폼과 결합하여 클레임 처리를 간소화하고, 처리 시간을 줄이며, 전반적인 만족도를 높이는 것을 목표로했습니다.
• 2024 년 10 월, Prudential PLC는 Google Cloud와 파트너 관계를 맺어 의료 클레임 처리에서 생성 AI의 사용을 발견했습니다. Prudential은 의료 보고서 및 송장을 포함한 클레임 관련 문서를 분석하고 요약하기 위해 의료 용 AI 모델 인 Google의 MEDLM을 사용하고 있습니다. 초기 테스트는 MEDLM이 자동화율을 두 배로 늘리고 클레임 정확도와 효율성을 향상시켜 의사 결정에서 인간의 감독을 유지하면서 더 빠른 승인 및 지불을 가능하게한다는 것을 증명했습니다.
• 2024 년 10 월Infinx는 지능형 수익주기 자동화 플랫폼의 출시를 발표했습니다. 이 플랫폼은 생성 AI 및 ML을 포함한 AI 기반 자동화를 결합하여 클레임 거부, 지불 지연 및 직원 부족과 같은 주요 의료 문제를 해결하고 클레임 처리, 사전 승인 및 자격 검증과 같은 수익주기 운영을 간소화하는 것을 목표로합니다.