医疗保健索赔管理市场

市场定义

市场包括从提交到报销的处理医疗保险索赔的过程，解决方案和服务。它包括软件平台，自动化工具和第三方服务，可简化索赔处理，减少错误，确保遵守法规并提高付款准确性。

该市场为医疗保健提供者，付款人和保险公司提供服务，旨在优化收入周期，最大程度地减少索赔拒绝并提高医疗保健报销生态系统的运营效率。该报告的重点是推动市场的关键因素，同时提供了详细的区域分析以及构成未来可能性的竞争格局的概述。

医疗保健索赔管理市场概述

全球医疗保健索赔的管理市场规模在2023年价值178.0亿美元，预计到2024年的190.5亿美元到2031年的321.9亿美元，在预测期间的复合年增长率为7.78％。

该市场正在注册大幅增长，这是由于医疗支出增加，保险范围上升以及采用高级数字解决方案所致。随着医疗保健提供者和保险公司寻求提高效率，降低行政成本并提高患者满意度，对自动索赔的需求正在增长。

整合人工智能（AI），机器学习（ML）和基于云的解决方案正在通过实现更快的处理，减少错误并确保监管合规性来改变市场。

Major companies operating in the healthcare claims management industry are athenahealth, Inc. , MCKESSON CORPORATION, CareCloud, Inc., Oracle, eClinicalWorks, Experian Information Solutions, Inc., Optum, Inc., Genpact, Tebra Technologies, Inc, Conduent, Inc., Veradigm LLC, PLEXIS Healthcare Systems, RAM Technologies, Inc., Quadax, Inc., and Waystar.

此外，健康保险的越来越流行，加上医疗保健索赔的数量增加，这加剧了对强大索赔管理解决方案的需求。此外，医疗保健提供者和付款人处理的外包主张的兴起正在促进市场增长。

• 2024年10月，Oracle Health推出了临床数据交换，这是一种基于云的Oracle云基础架构（OCI）的解决方案，以简化医疗索赔处理。该平台可以在医疗保健提供者和付款人，手动流程，管理费用和报销延迟之间进行自动且安全的数据交换。

关键亮点：

1. 医疗保健索赔管理行业规模在2023年价值178.0亿美元。
2. 从2024年到2031年，市场预计将以7.78％的复合年增长率增长。
3. 北美在2023年的市场份额为39.49％，估值为70.3亿美元。
4. 该软件细分市场在2023年获得了110.5亿美元的收入。
5. 到2031年，综合解决方案部分预计将达到215.3亿美元。
6. 到2031年，基于云的细分市场预计将达到185.6亿美元。
7. 预计到2031年，医疗保健付款人细分市场将达到157.8亿美元。
8. 预计在预测期内，亚太市场的复合年增长率为8.83％。

市场驱动力

成本和运营挑战的上升

市场是由日益增长的医疗成本和对运营效率的越来越多的关注所驱动的。随着医疗保健费用不断上升，人口老龄化，高级医疗技术，对服务的需求和医疗保健组织的需求越高，对财务压力的增加等因素。

这使索赔管理流程更加重要，因为低效率可以进一步膨胀成本。有效的索赔管理有助于确保医疗保健提供者和付款人可以维持盈利能力和运营可持续性，即使支出不断增加。此外，索赔拒绝和付款延误的兴起是医疗保健系统中的一个持久问题。

当保险提供者因错误，不完整文件和资格问题而未能批准索赔时，就会发生拒绝索赔，这导致提供者的付款延迟。这不仅会影响现金流，而且还增加了与拒绝索赔的重新提议和吸引力相关的行政成本。

结果可能导致索赔积压，进一步影响财务稳定和患者满意度。结果，医疗保健组织正在寻求可以提高索赔准确性的技术，减少手动错误并简化批准过程，以固定报销周期并最大程度地减少运营负担。

• 2024年12月，美国医疗保健支出增长了7.5％，达到4.9万亿美元，或每人14,570美元，占美国GDP的17.6％。该数据由Medicare＆Medicaid Services中心（CMS）提供，跟踪医疗保健产品，服务，公共卫生，政府管理和健康保险的支出。

市场挑战

要求拒绝和付款延迟

医疗保健索赔管理市场的主要挑战是拒绝索赔和付款延误的高率。由于各种原因，可以拒绝索赔，包括数据输入错误，不完整或不准确的文档，编码错误以及与患者资格或福利有关的问题。

在某些情况下，如果保险提供者无法满足付款人的具体标准，则可能会拒绝索赔。这些拒绝导致医疗保健提供者的付款延迟，这可能会导致现金流中的重大问题。解决拒绝索赔所需的时间和精力给医疗组织带来了额外的负担。

提供商通常需要投资大量资源来审查，纠正和重新提交索赔，从而导致行政成本增加。

此外，如果未及时纠正索赔，则可以保持尚未解决，从而产生积压，这将进一步延迟报销。接收付款的扩展时间表可能会给提供者带来财务压力，并对整体患者体验产生负面影响，因为延迟会影响服务的可用性。

实施由AI和ML提供动力的自动化系统可以帮助减少人为错误，并确保以准确性和完整的文档提交索赔。

市场趋势

AI和ML的集成不断增加

市场正在见证多种趋势，尤其是增加AI和ML进行索赔处理的趋势。这些技术用于自动化和优化索赔生命周期的各个阶段。

AI和ML可以通过识别模式，检测异常和预测潜在问题在升级之前提高索赔处理的准确性和速度，从而提高操作效率并减少手动错误。

另一个重要的趋势是转向端到端综合索赔管理解决方案。医疗组织正在远离零散的系统，并选择简化整个索赔过程的统一平台。

这些解决方案可以使利益相关者之间的无缝沟通，提高数据准确性并降低运营孤岛，最终导致更快的索赔决议和改善的财务成果。向综合系统的转变，结合AI和ML，正在改变医疗保健索赔管理领域，提供更有效，准确和具有成本效益的解决方案。

• 2023年2月，Experian Health推出了AI Advantage，这是一种AI驱动的解决方案，旨在减少医疗保健索赔拒绝并优化报销过程。该解决方案包括预测性拒绝，该拒绝在提交之前分析索赔，以防止可避免的否认和拒绝分类，这是根据成功上诉的可能性优先考虑重新提交的。 AI优势提高了索赔的准确性，减轻了行政负担，并改善了医疗保健提供者的收入回收率。

医疗保健索赔管理市场报告快照

分割	细节
按组件	软件，服务
按类型	集成解决方案，独立解决方案
按交付模式	本地，基于云
由最终用户	医疗保健付款人，医疗保健提供者，其他最终用户
按地区	北美：美国，加拿大，墨西哥
	欧洲：法国，英国，西班牙，德国，意大利，俄罗斯，欧洲其他地区
	亚太：中国，日本，印度，澳大利亚，东盟，韩国，亚太其他地区
	中东和非洲：土耳其，阿联酋，沙特阿拉伯，南非，中东和非洲其他地区
	南美洲：巴西，阿根廷，南美其他地区

市场细分

• 由组件（软件，服务）：由于数据管理和分析在医疗保健中的采用增加，该软件细分市场在2023年赢得了110.5亿美元。
• 按类型（集成解决方案，独立解决方案）：集成解决方案部门在2023年持有65.48％的市场份额，这是因为它们的无缝互操作性和提高效率。
• 按交付模式（基于云的本地，基于云）：由于其可扩展性，成本效益和远程可访问性，预计到2031年将达到185.6亿美元。
• 由最终用户（医疗保健付款人，医疗保健提供者，其他最终用户）：由于对高级索赔处理和风险评估解决方案的需求不断增长，预计到2031年，医疗保健付款人部门预计将达到157.8亿美元。

医疗保健索赔管理市场区域分析

根据地区，该市场已分为北美，欧洲，亚太地区，中东和非洲以及拉丁美洲。

北美在2023年占医疗保健索赔管理市场的39.49％，估值为70.3亿美元。该地区的统治地位是由高级医疗保健IT解决方案，主要市场参与者的存在以及大量医疗保健交易所驱动的。

对自动索赔处理以降低运营成本和提高效率的需求不断上升，进一步促进了市场的增长。此外，医疗保健提供商和保险公司对基于云和AI驱动的索赔管理解决方案的使用越来越多，提高了准确性和简化工作流程。

广泛的整合电子健康记录（EHR）和欺诈检测的预测分析在提高操作效率方面也起着至关重要的作用。越来越强调最大程度地减少行政负担和加速报销周期，进一步支持了北美市场的扩张。

预计亚太市场将迅速增长，预计在预测期内复合年增长率为8.83％。这种增长是由快速医疗保健数字化，医疗保健支出增加以及越来越多的被保险人驱动的。

基于云的医疗保健解决方案和AI驱动的自动化的采用越来越多，正在提高索赔的处理效率，降低错误并最大程度地减少延迟。此外，新兴经济体中私人医疗保健提供者和保险公司的扩大正在推动对高级索赔管理解决方案的需求。

中国，印度和日本等国家的健康保险的渗透不断上升，进一步加剧了对高效索赔处理系统的需求。此外，整个地区医疗保健基础设施和IT现代化的投资不断提高，正在加快采用自动索赔管理平台的采用，从而促进了更平稳的运营和成本降低。

• 2024年8月，印度政府在Ayushman Bharat数字任务（ABDM）下启动了国家卫生索赔交易所（NHCX），以简化健康保险索赔处理。在印度保险监管和发展局（IRDAI）和总保险委员会（GIC）的支持下，NHCX提高了效率和透明度。

 监管框架

• 在美国，根据《健康保险可移植性和责任法》（HIPAA）规定了医疗保健索赔管理，该法案授权数据隐私和安全性，以及《负担得起的护理法》（ACA），该法（ACA）执行索赔处理标准。医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）监督公共医疗计划的合规性。
• 在欧盟（欧盟），索赔管理必须遵守患者数据安全性的一般数据保护法规（GDPR）和与保险有关的索赔的保险分配指令（IDD）。
• 在中国，国家医疗保健管理局（NHSA）根据基本医疗保险（BMI）系统的医疗保健索赔，并在偿还保单和预防欺诈的监督下进行了监管。
• 在日本，卫生与劳动与福利部（MHLW）监督了《国家健康保险法》（NHI）法案的索赔处理，以确保适当的报销和欺诈监控。
• 在印度，印度的保险监管和发展局（IRDAI）根据《健康保险法规》（Health Insurance Aligulations）规定健康保险索赔，而Ayushman Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana Yojana则在公共卫生保险计划中规定索赔。

竞争格局

医疗保健索赔管理行业的特征是专注于加强其市场业务的战略举措的参与者。公司正在大力投资于AI，ML和自动化等高级技术，以提高索赔处理效率和准确性。

许多公司正在扩展其基于云的解决方案，以提供可扩展和灵活的平台，以满足医疗保健提供者和付款人不断发展的需求。战略合作伙伴关系以及与医疗保健组织，保险公司和技术公司的合作是改善服务产品和扩大市场范围的常见方法。

此外，正在追求合并和收购以增强技术能力并获得竞争优势。公司通过将高级分析和欺诈检测工具整合到解决方案中，优先考虑不断发展的监管要求。

此外，随着公司寻求优化运营效率并降低行政成本，外包服务和业务流程自动化的采用正在增加。这些策略正在塑造市场的竞争格局。

• 2024年10月，Clarishealth和Gention Health通过一项集成协议宣布了他们的战略合作伙伴关系。该合作伙伴关系着重于增强网络外（OON）在Pareo平台上索赔管理能力，使用Expion Health的专有技术来检测并避免使用高级数据分析，预测性建模和ML的索赔多付额。

医疗保健索赔管理市场中的主要公司清单：

• 雅典娜健康公司
• 麦凯森公司
• Carecloud，Inc。
• Oracle
• Eclinicalworks
• Experian Information Solutions，Inc。
• Optum，Inc。
• Genpact
• Tebra Technologies，Inc
• Conduent，Inc。
• Veradigm LLC
• 丛医疗保健系统
• RAM Technologies，Inc。
• Quadax，Inc。
• Waystar

最近的发展（合作伙伴/产品启动）

• 2025年2月，MDI Networx和WLT软件宣布了合作伙伴关系，以彻底改变端到端索赔的过程。该合作伙伴关系旨在通过将MDI NetWorx在数字邮件管理，数据捕获和WorkFlow Automation与WLT Software的Mediclaims Paymains平台相结合，以简化索赔处理，减少周转时间并提高整体满意度。
• 2024年10月Prudential PLC与Google Cloud合作，发现了在医疗索赔处理中使用生成AI。 Prudential正在使用Google的MEDLM（一种用于医疗保健的AI模型）来分析和总结与索赔相关的文档，包括医疗报告和发票。初步测试证明，MEDLM可以使自动化率翻倍，并提高索赔的准确性和效率，从而在保持决策中对人类的监督，从而更快地批准和支出。
• 2024年10月，Infinx宣布推出其智能收入周期自动化平台。该平台结合了包括生成AI和ML在内的AI驱动自动化，以应对诸如索赔拒绝，付款延迟和员工短缺等关键医疗挑战，目的是简化收入周期操作，例如索赔处理，事先授权和资格验证。